与疫苗滥用,被狂犬病支配的恐惧

被狂犬病支配的恐惧

最近,有关中国狂犬病疫苗被滥用的问题引起了广泛关注。中国狂犬疫苗使用量达每年1500万人份,超过全球总用量的80%。

■本报记者 张文静

前言:狂犬病恐惧症是中国特有的现象。世界上再没有第二个国家像中国这样,举国上下对狂犬病如此“重视”。有关狂犬病的偏见和谬论流传得如此广泛,是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。

今年9月28日是第12个世界狂犬病日。在中国,狂犬病仍是个严峻的问题,2017年全国上报的狂犬病死亡人数为502例,居全国传染病报告死亡数第四位。

国内目前人们最恐惧的传染病,除了艾滋病,就是狂犬病了。狂犬病恐惧症,简称“恐狂症”,现在成了几乎可与“恐艾症”并驾齐驱的一种非常流行的心理疾病。

毋庸置疑,狂犬病的防控需要社会各界投入更多关注。但另一方面,有很多人走向了另一极端——对狂犬病产生过度恐惧,程度严重者会影响自身和家庭的生活质量,甚至产生自杀倾向。

最近,有关中国狂犬病疫苗被滥用的问题引起了广泛关注。中国狂犬疫苗使用量达每年1500万人份,超过全球总用量的80%。如果完全不用疫苗,中国每年将有3万人死于狂犬病。这意味着99.8%的接种者在理论上原本可以不接种,其中至少1/3可能属于滥用。那么,哪些情况可能属于滥用?如何避免滥用?

这种现象被称为恐狂。据估计,中国的恐狂症患者人数至少有数十万,占世界第一位。

恐狂症的最常见表现就是滥用狂犬病疫苗,在明显不该接种疫苗的情况下也接种,甚至反复多次接种后仍然忧心忡忡。恐狂症的流行显然是造成中国目前狂犬病疫苗大量滥用的重要原因之一。

庞大的恐狂群体

狂犬病是病死率最高而发病率较低的传染病,人们很容易反应过度。目前网络上或实际生活中有关狂犬病的不科学言论泛滥,各种奇谈怪论在“专家”和民众中都相当普遍地存在,使得一些与犬、猫有接触者(甚至完全没有接触者)长期处于恐惧之中,甚至发展成强迫症或“癔症”。有的人多次接种了疫苗,但仍每个月不远千里到武汉做抗体检测,担心“抗体一旦减少,狂犬病就会发作”。有的人自认病毒已潜入大脑,自己必死无疑,丢掉工作,成天上网查信息,在各种互相冲突的信息中无所适从。有的人怀疑疫苗是假的,怀疑疫苗中有活病毒,怀疑狂犬病毒能通过空气传播,怀疑护士,怀疑专家……成天在无尽的烦恼之中挣扎。

今年的世界狂犬病日主题是“狂犬病:分享信息,挽救生命”。也许,对于恐狂症患者而言,“分享信息,挽救生命”这8个字有着别样的意义。

论及狂犬病,我们首先应当明确一个最基本的事实:狂犬病的风险与艾滋病没有可比性(后者尚无有效疫苗,相关的基本免疫机制尚不明了)。狂犬病的防治是一个在医学上早已基本解决的问题,狂犬病在全球所有发达国家和部分发展中国家都已得到有效控制,每年狂犬病的死亡人数多年保持为0或接近于0。狂犬病100%可预防:无论是多么严重的暴露,只要按世界卫生组织认定的方案进行处治,可100%避免发病。

根据《狂犬病恐惧症的病因及门诊心理干预六例分析》等论文的定义,恐狂症是因对狂犬病的认知发生误解,而产生强烈恐惧感,常伴随焦虑、强迫、抑郁等多种心理症状和行为异常的心理障碍,也可同时伴有与狂犬病相似的躯体症状,时间可长达数年,严重影响患者生活质量。

在本文中,笔者将列举一些代表性的情况,说明应当怎样避免狂犬病疫苗的滥用。笔者将提供几条简单、实用的判断标准,帮助恐狂症患者尽快走出阴影。

恐狂症患者的症状各有不同,但核心都是对狂犬病的过度恐惧——有人在被狗咬后尽管已经及时接种了疫苗,也被医生告知安全,但仍忍不住怀疑病毒没有彻底清除,以至于频繁接种疫苗,曾经有一极端者10年内打了150针疫苗;还有人自认病毒已潜入大脑,自己必死无疑,为此丢掉工作,频繁上网查信息;有人怀疑狂犬病病毒能通过空气传播,每天在无尽烦恼中挣扎……

潜伏期到底多长

在中国,这样的恐狂群体不是一个小数目。据科学网博主、知名狂犬病专家严家新估计,中国的恐狂症患者人数至少有数十万,占世界第一位。

狂犬病的潜伏期可能长达四十年?五十年?甚至终生?中国又要创造一个吉尼斯纪录?在中国的某些专业杂志甚至教科书上常有狂犬病的潜伏期长达数十年的记述。

在恐狂症群体里,严家新这个名字并不陌生。他退休前在武汉生物制品研究所工作,从事狂犬病病毒研究20多年,同时做狂犬病咨询工作也有十多年。2009年,严家新在科学网开设博客“独轮车上的博导”,于是,这里成为了众多恐狂症患者咨询的重要平台。截至目前,这个博客的访问量已经超过800万。

中国的这些“病例”是否真的是狂犬病?由于均无实验室诊断依据,或者均无法证明未曾在近期发生新的感染(例如经某些特殊或罕见途径的感染),这些“病例”都未得到国际学术界承认,甚至在国际上传为笑话,作为中国相关科学水平低下的例证。

2014年,严家新发动他的学生、同事孟胜利在科学网开博客,传播狂犬病知识,解答网友问题。截至目前,孟胜利的博客访问量也达到了165万。

国内外资料都表明,狂犬病的潜伏期通常是1-3个月,少数头面部严重咬伤的潜伏期可能短至7天,极少数病例的潜伏期也可能大于一年。

国内恐狂群体的庞大可见一斑。“中国社会上广泛流传着对狂犬病的各种误解。恐狂症患者大都是因接受这些错误观点而出现暂时性心理障碍,其中轻者不同程度影响日常生活和工作,重者甚至导致精神病或自杀。”严家新向《中国科学报》记者介绍。

目前国际主流科学界承认的狂犬病最长潜伏期是6年,美国学者1991年在专业杂志上报告了该病例。死者为菲律宾移民,移民美国后未曾离开过美国。由于在美国本土感染狂犬病的机会极少,而且经部分基因序列分析的结果证明,从死者脑内分离的狂犬病毒与死者来源国家流行的毒株相同,所以该报告以迄今最令人信服的证据证明了狂犬病的潜伏期可能长达6年。

难以摆脱的心魔

由于类似病例的数量太少,相关证据链也并不是十分完整,对该病例报告在相关学术界仍有异议。例如许多法国学者就认为潜伏期超过一年的病例即使有,也极为罕见,一年后再发病的可能性可忽略不计。对更长潜伏期的说法,他们都一笑置之。

“恐狂症无疑是一种精神和心理问题。”北京金鹏九合咨询公司心理咨询专家刘金鹏在接受《中国科学报》记者采访时表示,“他们对狂犬病恐惧的程度和持续时间都超出了正常范围,并且不能被正确的科学理论和证据说服,需要不断寻找自己认为更权威的专家和机构去反复确认,或者反复注射疫苗,这样才能暂时得到轻微缓解,过段时间又会重复这些行为。”

在数十年期间曾被狗咬伤过的人在中国实在太多了,如果狂犬病的潜伏期真的有那么长,这么多人都应当接种疫苗,那么中国每年的狂犬病疫苗接种量还将增加一个相当可观的数目。许多恐狂症患者都是被狂犬病超长潜伏期的传说吓傻了。

从接触过的恐狂症患者来看,刘金鹏认为,他们或多或少都已经存在一定的精神或心理问题,然后在一定的刺激和诱因之下产生了恐狂症,而恐狂症又与其他精神和心理问题相互交织起来。

推广“十日观察法”

“恐狂与职业、文化程度等没太大关系,甚至有些医生都恐狂,它与人的性格特征关系更大。”在刘金鹏看来,从心理学上来说,恐狂症患者最根本的问题在于安全感和信任感的障碍。

应当坚信:健康犬不传播狂犬病!中、美两国专家根据在中国的实地调查结果,联合撰写的相关论文已发表在2008年第3期的美国《媒介源人兽共患病杂志》上。但外观健康不等于真正健康,必须进行实验检验或采用“十日观察法”进行鉴定。在人被犬咬伤后,如能立即将犬处死,取脑组织进行检测,则可根据检测结果来确定被咬的人是否需要接种疫苗。如无条件当场处死动物进行检测,则可应用WHO认定的“十日观察法”:“如果犬在10天的观察期内保持健康,……则可终止治疗。”

虽然恐狂症与心理问题密切相关,但刘金鹏告诉记者,目前,按照国际和国内的疾病分类标准,恐狂症并不是一个单独的疾病名称,也没有相关的诊断标准,比如症状标准、时间标准、社会功能标准等。

最近十多年来,我们实验室在国内外未发现任何足以否定“十日观察法”的证据。该方法是判别狗是否有传染性的一种简单、实用的方法,也适用于中国。

“所以我们无法直接将患者诊断为恐狂症,只能将其诊断为伴随产生的其他心理问题,比如焦虑、抑郁、强迫等,在后面标注与恐狂相关。”天津市安定医院精神科医师罗国帅说。

需要注意的是,在狂犬病流行的疫区,以前未接种过疫苗者在开始“十日观察法”的同时,应立即开始暴露后预防,然后根据观察结果确定是否可以节省后面的2针或3针疫苗。

相比医院门诊,罗国帅在春雨医生网络平台上接触的恐狂症患者更多,“一个月至少有二三十例”。

现在城市养的狗或猫绝大多数是宠物,通常很少与外界接触,便于实行“十日观察法”。如果在中国“十日观察法”得到推广,不仅疫苗用量可大大减少(可能减少全部用量的一半),还能让绝大多数恐狂症患者更快地得到精神解放。

就在几天前,罗国帅接受了一位患者咨询。患者回忆起小时候被邻居家的狗舔过,认为自己可能处在狂犬病潜伏期,一直为此担心焦虑。前几天,因为身体不舒服,出现了头晕、头痛、乏力、发抖、心慌的症状,认为这些症状符合狂犬病发病的特点,于是更坚信自己得了狂犬病。

被鼠、兔咬伤怎么办

这种类型的恐狂症患者并不少见,潜伏期问题也是恐狂讨论中最热门的话题之一。虽然严家新等专家反复表明,目前关于人狂犬病“长潜伏期”问题的主流看法是——人的狂犬病超过一年潜伏期的病例,其证据都不充分。但还是无法阻挡一批批恐狂症患者为此辗转难眠。

WHO的相关报告指出:“对北美洲和欧洲狂犬病流行地区成千上万的野生和住宅区啮齿动物的检查显示,很少发生啮齿动物感染狂犬病的现象,说明这些动物不是该病的贮存宿主。”“暴露于啮齿动物如兔和野兔后很少需要专门的抗狂犬病暴露后预防。”

罗国帅通过心理测量后发现,这位患者除了恐狂之外,还有非常强烈的强迫症人格,“而且他的心理暗示让躯体产生了反应,这更增加了他的恐惧感。把狂犬病可能存在的症状作为狂犬病的特异性症状,与自己的感觉对号入座,这也是恐狂症患者面临的普遍现象”。

我国文献报告中偶有鼠传人的狂犬病病例统计报告,但其致伤动物的确认均靠患者或其家属口述回忆,科学价值有限,而且总数也极少。

“脱恐”之路在何方

据笔者多年的资料收集和研究,认为WHO的上述观点也基本适用于中国。特别是在非重点疫区被鼠、兔咬伤,患狂犬病的可能性极小,通常不用接种狂犬病疫苗。

从严家新、孟胜利的博客以及百度狂犬病贴吧上的留言来看,恐狂症患者往往精神压抑,无法自我解脱。

人被老鼠咬伤的机会很多——占所有动物伤人事件的3%-10%。如果此类情况下不接种疫苗,每年疫苗用量最多可能节约1/10。

在严家新看来,恐狂症的流行还是造成中国目前狂犬病疫苗被大量滥用的重要原因之一。“中国每年真正需要接种狂犬病疫苗的人数可能不到1万人,而多年来每年实际接种人数却都超过了1000万,有的年份甚至将近2000万。全球80%以上的狂犬病疫苗都被中国人打了,其中99.9%都是被滥用了。”

关于鼠咬人后的处置,我国卫生部尚未出台相关的工作规范。对南方重点疫区的鼠主动伤人案例,建议在客观宣传关于鼠咬人引发狂犬病的概率极小的同时,由就诊者自己权衡是否需要接种狂犬病疫苗。

如何帮助恐狂症群体“脱恐”,已经成为越来越多人关心的问题。其中,心理干预是一个重要手段。

此外,鸟类、爬行类、鱼类和昆虫,都从来不会患狂犬病,因而也不可能传染狂犬病。

“心理干预要看患者的恐狂程度。程度较轻的人可以尝试自我疏导,比如多出去走走或运动,多参加一些人际交往活动,转移一下注意力。”罗国帅介绍说,“已经对生活造成影响的中度患者,我们会建议去做心理咨询和治疗,通常可利用行为治疗、认知行为治疗等方法,来减轻恐狂的症状。如果到了特别严重的程度,比如反复检查仍不相信,甚至产生了自杀倾向,那就需要用药物干预了。”

正确对待“间接传播”

事实证明,对于恐狂症患者的心理干预能够取得良好的效果,刘金鹏发现,其实最大的困难来自于很难与恐狂症患者建立信任关系。

狂犬病的来源和传播途径比较单一,主要是通过狗或猫抓伤或咬伤。WHO明确规定,暴露后预防分3级进行管理。对于I级暴露,即接触或喂养动物,或动物舔触完整皮肤,不需要采取预防措施。许多恐狂症患者担心的其他所谓“间接传播”方式,实际发生的概率是很小的,通常可以不必放在心上。如果有的人因此而心理负担特别大,以至严重影响了日常的工作和学习,也可预防性接种3针疫苗。接种后基本上就可高枕无忧——中和抗体可能持续数年甚至数十年,在此期间对所谓“间接传播”有足够的抵抗力。

“大部分患者只是问一问,能够坐下来深入治疗的还是少数。”刘金鹏无奈地说,“而且,一些患者对治疗本身也非常纠结,比如会陷入到要不要吃药、会不会有副作用里面去,反复研究药物的说明书。”她非常希望能告诉患者,现在临床上的药物非常安全和高效,要积极治疗。

应充分认识伤口清洗的重要作用。正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率。对于很多似是而非的“间接传播”,或非流行区的轻微暴露,伤口清洗事实上足以将非常微小的一点感染的可能性彻底去除,不必执意要求接种疫苗。

而在军事科学研究院军事兽医研究所教授扈荣良看来,要想长远地解决恐狂问题,关键还在于重视狂犬病知识在各类人群中的普及。

关于伤口处理的重要作用,有一个最典型的例子:欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂:一头熊发狂后,一次咬伤了20人,然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊,可能因河水自然洗去了伤口中的病毒,这14人均未感染狂犬病毒;而未去追杀熊的6人后来都死于狂犬病(似乎见义勇为者都得到了好报)。

“我们小学里现在有生理卫生课,但没有公共卫生教育。我们需要通过公共卫生教育来告诉学生们,如果家里养狗一定要给狗注射疫苗,如果狗普遍免疫了,它咬人后人也不会得狂犬病。这个基础知识普及了,国内狂犬病会减少,恐狂症患者也会大大减少。”

中枢神经里的病毒

扈荣良认为,国内狂犬病很难得到确诊也是造成恐狂的原因之一。“比如在欧洲、美国,人被狗咬了之后,首先会根据自己掌握的知识来对狗进行判断。如果怀疑它可能带有狂犬病病毒,马上就可以将其送到县级以上的实验室去作诊断,很快能够确诊。但在国内,很多地方的实验室都不敢碰。”扈荣良说,“这就是因为我们的知识普及不够。大家都知道狂犬病致死率是100%,所以很多实验室都不敢接触。但实际情况是,凡是从事狂犬病研究、病毒样本操作或动物医学的工作者,都应该进行预防性免疫,之后在操作时一点危险性都不会有。”

许多“恐狂症”患者最喜欢提出这样的疑问:狂犬病毒进入神经细胞后,疫苗引发的抗体是否就不起作用了?抗体能否清除中枢神经系统中的病毒?

“实际上,恐狂症患者中几乎没有得狂犬病的,恰恰相反,因狂犬病死亡的几乎都是不害怕狂犬病的人,是那些边远落后地区对狂犬病一无所知、无法得到诊断的人。”扈荣良说,“希望大家能记住一句话——狂犬病一旦发病会100%致死,但也是100%可以预防的,不需要过度担心。”

大量原有的和新发现的证据都表明,狂犬病毒的抗体不仅能中和掉外周神经细胞内的病毒,在一定条件下也可能彻底清除CNS中的病毒;狂犬病毒进入CNS后,在3-5天内,要么被清除,要么发病。在任何情况下,狂犬病毒都不可能在CNS中长期潜伏。

《中国科学报》 (2018-09-28 第1版 要闻)更多阅读防控狂犬病,任重道远

人的狂犬病一旦发作,十天内必死无疑。所以任何一种症状,如果怀疑与狂犬病有关,则过了十天以后,该病人必然因狂犬病而死亡(至少也已进入重症监护室接受抢救)。如果实际情况并非如此,则该症状肯定与狂犬病无关(应尽快转入其他专科进行处治)。有的恐狂症患者坚信自己已得了狂犬病,自称典型的狂犬病表现已持续了数月甚至更久。希望再不要有人这样给自己开玩笑了。

有大量实例证明,在病毒暴露发生几天甚至几个月后才进行处治也可能有效,说明抗体也可能将狂犬病毒从CNS中清除。

某些借助现代生命支持系统积极抢救而维持了较长时间生命的患者,在死后尸检时,发现全身的狂犬病毒都被彻底清除干净,可以间接证明抗体可进入CNS,清除CNS中的病毒。

银河国际点击登录,实际上疫苗接种失败多数都出现在第一针开始后的20天之内,主要是头面部被严重咬伤的患者。如果过了这个时间还未发病,以后再发病的可能性几乎不存在。

狂犬病毒不引起大脑细胞形态的改变,狂犬病毒在人体内的行踪在发病前是无法检测的,只能根据症状判断大脑功能是否受损。“发病”前检测到足够高的抗体,就证明其大脑功能尚未受损,至少是未严重受损,他以后就不会再发病。

总之,只要在发病前全程接种完了疫苗,产生了抗体,体内就不可能再有狂犬病毒“潜伏”,就不会再发病。检索国内外的相关文献资料,基本未发现与此标准相违背的病例。这是又一个简单实用的判断标准,有助于将“恐狂症”患者从对狂犬病的盲目恐惧中解放出来。

再次暴露后如何处置

一些最近发表的临床试验表明,已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者,一定程度的免疫保护作用可持续数十年。无论此人体内是否有可检测到的抗体,再次暴露后接种2针,即足以引发出良好的免疫回忆反应(而且再次暴露后在任何情况下都不必接种免疫球蛋白)。

几年前在德国有一个相关的生存案例。在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前,她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中,只有接受肝移植的一人最终存活下来,其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示,该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性。

WHO的最新规定是:无论是多久之前接种过疫苗,再次暴露后只需接种2针。

国内卫生部2009年有关再次暴露后处置的规定是:1-3年内打3针,过了3年需全程接种。

与WHO的规定相比较,可见再次加强接种超过2针就属于滥用的范畴。所以卫生部的规范应当修订。

目前国内狂犬病疫苗的包装都是5针一盒,不能拆散销售。有相当多的狂犬病门诊,对所有前来接种者,包括再次暴露后的接种者,都是不分青红皂白,一律每人接种5针。结果一年内一人打10针或20针的并不罕见,甚至出现职业养狗人因频繁被狗咬伤而在一年多的时间内接种50多针的极端情况。这是最显而易见的疫苗滥用。

恐狂症是中国特有的现象。世界上再没有第二个国家像中国这样,举国上下对狂犬病如此“重视”。中国目前是世界上狂犬病疫苗的头号生产国和使用国。如果相关管理部门和社会各界能通力合作,充分利用世界各国在狂犬病防治方面的知识和经验,坚决杜绝狂犬病疫苗的滥用,则综合测算,中国每年狂犬病疫苗的使用量有可能在现有水平降低一半以上,同时并不会增加狂犬病的死亡人数。

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